Цитологическое исследование

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование мазков, взятых с эпителиального покрова шейки матки, является основным методом, направленным на раннее выявление предрака и рака шейки матки. В ретроспективных (когортных) исследованиях на больших популяциях было показано, что взятие мазков каждые 3-5 лет снижает заболеваемость и смертность от РШМ.

Существующие в России нормативные документы не дают однозначного ответа на вопросы, касающиеся времени начала скрининга и временного интервала между тестами. Приказ МЗ РФ N 50 от 10.02.2003 г. предписывает начинать цитологический скрининг с 30 лет, а в сельской местности с 18 лет. На практике в России проводится добровольный (оппортунистический) скрининг с интервалом от 1 года до 5 лет.

Одной из самых успешных моделей организации обследования женского населения считается практика, принятая в Финляндии. Она включает в себя регулярное обследование женщин с 30 до 59 лет с интервалом в 5 лет.

По рекомендации Американской коллегии акушеров гинекологов ACOG, Пап-тест необходимо начинать проводить с 21 года, один раз в 2 года, независимо от посещения врача гинеколога. Девушки до 21 года имеют низкий риск развития рака шейки матки, а скрининг юных женщин приводит к ненужному, даже вредному лечению. У женщин 30 лет и старше Пап-тест можно проводить каждые 3 года после трех нормальных тестов, отрицательного ВПЧ-теста и отсутствия заболеваний шейки матки. Прекращать скрининг у таких женщин в 65 лет. Большинство женщин, у которых возник рак шейки матки вообще его не проходили или не обследовались в течение последних 5 лет перед постановкой диагноза.

Эти рекомендации не относятся к женщинам, у которых имеются факторы риска, требующие ежегодного наблюдения. К этим факторам, например, относится анамнестическое указание на цервикальную неоплазию, дисплазию, носительство ВПЧ.

Проведение данного теста требует правильного забора материала для лабораторного исследования. В мазке должно быть адекватное количество плоскоэпителиальных клеток с эктоцервикса, а также клеточных элементов из переходной зоны и железистых клеток эндоцервикса.

Мазок для цитологического исследования следует брать специальными щетками типа «CERVIX-BRUSH PLUSH», что позволяет получить материал одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (ЗТ 1-2 типа) и цервикального канала (рис.1).

Рис.1 Цитощетка «CERVIX-BRUSH PLUSH»

При взятии необходимо соблюдать следующие условия:

- нельзя брать мазки в течение 48 часов после полового контакта;

- во время менструации;

- в период лечения от генитальной инфекции;

- нельзя получать мазки после обработки растворами уксуса, Люголя, спринцевания.

Перед получением материала шейку матки обнажают в зеркалах и слизь не удаляют. Центральную ось щетки вводят в наружный зев шейки матки, а боковые прижимают к эктоцервиксу (рис.2,3,4). Затем бережно поворачивают щетку на 360 градусов 3-4 раза по часовой стрелке. После взятия материала ее вынимают, а материал наносят на стекло тонким слоем.

Особенно тщательно надо относиться к взятию цитологического материала у женщин старше 35 лет, если имеется неудовлетворительная кольпоскопия с подозрением на поражение цервикального канала, когда стык эпителиев четко не визуализируется. В этом случае забор материала из цервикального канала лучше осуществлять универсальным зондом «ЗГУ-ЦМ», который вводится глубоко в канал до внутреннего зева шейки матки, прокручивая по ходу введения и выведения, а с экзоцервикса шпателем Эйера (рис.5,6,7,8,9). Необходимость такого забора связана с онкологической настороженностью – не пропустить аденокарциному шейки матки.

Рис.5 Вариант набора цитощеток для взятия Пап-теста при ЗТ 2-3 типа.

Рис.6 Забор материала на цитологическое исследование из цервикального канала, при ЗТ 2-3 типа.

Рис.7 Забор материала на цитологическое исследование с ЗТ и экзоцервикса, при ЗТ 2-3 типа.

Рис.8 Нанесение материала на стекло из цервикального канала, при ЗТ 2-3 типа.

Рис.9 Нанесение материала на стекло взятого с области наружного зева и экзоцервикса, при ЗТ 2-3 типа.

Если мазки предполагается окрашивать по методу Папаниколау, то образец на стекле необходимо обработать специальным аэрозолем или погрузить в 96% раствор этилового спирта (влажная фиксация, рис. 10).

Рис.10 Жидкая фиксация цитологического материала.

При оценке результатов, окрашенных этим методом, используют классификацию Папаниколау (1954), которая имеет 5 классов:
I — нормальные клетки;
II — изменения клеток, связанные с воспалительным процессом;
III — клетки с измененными ядрами (дискариоз), клетки с признаками папилломавирусной инфекции (койлоциты);
IV — клетки подозрительные на злокачественное поражение;
V — клетки с раковым поражением.
Если будет использоваться метод Романовского, то мазки высушивают (сухая фиксация). При окрашивании гематоксилином-эозином можно выполнять как сухую, так и влажную фиксацию. На стекло наносят фамилию и инициалы пациентки, после чего стекло помещают в специальный контейнер (рис.11).


Рис.11 Варианты транспортировочных контейнеров для цитологических стекол.

В направлении, которое сопровождает полученный материал, необходимо указать диагноз, дату взятия, полностью фамилию, имя и отчество пациентки, дату ее рождения, дату последней менструации, анамнез гинекологических манипуляций на шейке матки, результат кольпоскопии (если она выполнялась), тип контрацепции (если пациентка ее применяет), четко написать фамилию врача.

Точность цитологического теста вариабельна и зависит от методики забора материала, техники фиксации, квалификации врача цитолога. По данным литературных источников считается, что до 70% ответов мазков могут носить ошибочный характер, а у 30% женщин, проходивших регулярный цитологический скрининг, развивался РШМ, так как интерпретация результатов была недостоверной. Моно исследование в виде Пап-теста для профилактики онкологической настороженности шейки матки в ХХI веке не является оптимальной опцией.

Более достоверным методом исследования мазков на атипию с шейки матки является жидкостная цитология, которая начала применяться за рубежом с конца 90-х годов. В Российской Федерации этот метод получает распространение с начала 2000 годов.

Жидкостная цитология – метод, основанный на стандартизации препаратов из жидкой клеточной суспензии. Взятый материал с шейки матки помещается в специальную емкость с транспортной средой, которая сохраняет морфологическую структуру клеток. В лаборатории проводится осаждение клеточной суспензии на поверхность предметных стекол с помощью специальной цитоцентрифуги. В результате цитоцентрифугирования получаются препараты с монослоями клеток, отмытых от слизи и артефактов. Эти препараты наиболее адекватны для последующих иммуноцитохимических исследований, в частности определения белка р16, который является достоверным маркером интраэпителиальной дисплазии.

Жидкостная цитология признана наиболее информативным методом скрининга заболеваний шейки матки, рекомендованным ВОЗ в качестве «золотого стандарта» для исследования цервикальных мазков.